Pilze

Morphologie

H. capsulatum: Kleine, ovale, nicht bekapselte Hefezellen mit schmalbasiger Sprossung, Durchmesser von 2-6 µm.
H. duboisii: Kleine bis große, runde bis ovale Hefezellen mit schmalbasiger Sprossung, Durchmesser von 8-15 µm.

Zytologie: Zahlreiche Hefezellen finden sich meist intrazellulär in Makrophagen. Extrazelluläre Hefezellen werden häufiger bei disseminierter Erkrankung beobachtet. Die Zellwand erscheint als klarer Saum um die Hefezellen und kann das Bild einer Pseudokapsel vortäuschen.

Histologie: Hefezellen morphologisch ähnlich wie in der Zytologie. Das histologische Reaktionsmuster hängt vom Immunstatus und der Dauer der Infektion ab. Beschrieben werden tuberkuloide, anergische, gemischte/intermediäre und sequelae Form: (1)

• Die tuberkuloide Form - granulomatöse, teils nekrotisierende Entzündung mit meist wenigen intrazytoplasmatischen Hefezellen in Histiozyten.
• Die anergische Form - typischerweise bei schwerer Immunsuppression bzw. disseminierter Erkrankung, zahlreiche intra- und extrazelluläre Hefezellen bei geringer oder variabler Gewebsreaktion. 
• Die gemischte/intermediäre Form - Übergangsmuster zwischen tuberkuloider und anergischer Reaktion.
• Die sequelae Form - überwiegende Fibrose mit milder Entzündung und ggf. seltenen Hefezellen.

Spezialfärbungen: Hefezellen sind in der HE-Färbung nicht leicht erkennbar; PAS- und Pilz-Silberfärbungen (Grocott/GMS) heben die Zellwand hervor.

Differenzialdiagnosen:

Tuberkulose - granulomatöse Entzündung; keine Hefezellen. Ziehl-Neelsen, Auramin bzw. mykobakterielle PCR/Kultur unterstützen die Diagnose.
Sarkoidose - kompakte, meist nicht nekrotisierende Granulome; kein Erregernachweis in Pilz- oder Mykobakterienfärbungen. Diagnose erst nach Ausschluss infektiöser Genese.
Andere Pilze, z.B. C. glabrata - können aufgrund der Größe sehr ähnlich erscheinen, meist jedoch variabler in der Größe und häufiger extrazellulär; oft bessere Darstellung in HE/Gram, meist ohne typische intrahistiozytäre Clusterung wie bei Histoplasma. Kultur oder molekulare Bestätigung ggf. erforderlich.
Cryptococcus spp. - meist größere Hefezellen mit echter Mukopolysaccharidkapsel, darstellbar in Muzinfärbungen wie Muzikarmin oder Alcianblau. Schmalbasige Sprossung möglich. Kapselarme Formen können Histoplasma imitieren.
Blastomyces spp. - größere Hefezellen, typischerweise ca. 8–15 µm, mit dicker refraktiler Zellwand und breitbasiger Sprossung; GMS/PAS-positiv.
Pneumocystis jirovecii - keine echten sprossenden Hefezellen; in der BAL klassisch schaumige bzw. wabenartige alveoläre Aggregate. GMS markiert kleine becherförmige Zysten, teils mit zentral punktförmiger Anfärbung.
Protozoen, z.B. Toxoplasma spp. - intrazelluläre Tachyzoiten oder Gewebezysten mit Bradyzoiten; keine Pilzwand, daher keine GMS-Positivität wie bei Hefezellen.
Leishmania spp. - kleine intrazelluläre Amastigoten in Makrophagen mit Kern und stäbchenförmigem Kinetoplast; Giemsa hilfreich. Im Gegensatz zu Pilzen GMS-negativ.
Trypanosoma cruzi - Amastigoten mit Kern und Kinetoplast, häufig in Pseudozysten innerhalb von Muskelgewebe, insbesondere Myokard; morphologisch ähnlich wie Leishmania, daher Topographie, klinischer Kontext und PCR/Serologie wichtig.

Klinik

Histoplasma spp. sind thermisch dimorphe Pilze, die in der Umwelt als Schimmelpilz vorkommen und sich in vitro sowie im Gewebe in die Hefenform umwandeln.
Die Infektion erfolgt durch die Inhalation von Mikrokonidien.

Die Histoplasmose zeigt ein breites klinisches Spektrum mit pulmonalen, mediastinalen und disseminierten Manifestationen. Bei immunkompetenten Patient*innen verläuft die Infektion häufig asymptomatisch oder selbstlimitierend. Symptomatische Verläufe werden vor allem nach hoher Exposition oder bei eingeschränkter zellulärer Immunität beobachtet. Bei stark immunsupprimierten Patient*innen besteht ein erhöhtes Risiko für eine disseminierte Erkrankung mit möglicher Beteiligung verschiedener Organsysteme. (2, 3)

Die klinisch relevanten humanpathogenen Arten sind H. capsulatum und H. duboisii.

Weiterführende Diagnostik

Pilzkultur, MALDI-TOF, Antigennachweis (EIA; Urin und Serum; bei extrapulmonaler Erkrankung), Serologie (Komplementbindungsreaktion - CAVE: Kreuzreaktionen; Immundiffusionstest - Nachweis der M- und H-Antigene), RT-PCR, Breitband-Assays

Zusatzinformationen

Temperaturabhängiger Dimorphismus: Bei Raumtemperatur (25°C) wächst H. capsulatum als Schimmelform, bei Körpertemperatur (37°C) als Hefezellen.

H. capsulatum ist weltweit verbreitet, kommt jedoch am häufigsten in Nord- und Mittelamerika vor; H. duboisii tritt ausschließlich in Zentral- und Westafrika auf. Die Erreger finden sich in stickstoffreichem Boden, häufig in Höhlen, und sind mit Vogel- und Fledermauskot assoziiert.