Bakterien

Morphologie

Die Zyto- und Histomorphologie ist abhängig von dem Immunstatus des Patienten.

Bei gut erhaltenem Immunstatus des Patienten:

• Gut ausgebildete Granulome
• Mononukleäres Entzündungsinfiltrat
• Langhans-Riesenzellen oder Fremdkörperriesenzellen
• Verkäsende Nekrose
• Negative Umrisse am besten in der MGG-Färbung darstellbar
• Breite Differenzialdiagnose mit infektiösen und nicht-infektiösen Ursachen granulomatöser Entzündungen

Bei eingeschränktem Immunstatus des Patienten, z. B. HIV/AIDS, Malignom oder Zustand nach Transplantation:

• Schlecht ausgebildete Granulome oder fehlende Granulombildung
• Suppurative Entzündung statt mononukleärer Entzündung
• Wässriger Hintergrund statt verkäsender Nekrose
• Vollständig nekrotisches Untersuchungsmaterial
• Negative Umrisse am besten in der MGG-Färbung darstellbar
• Spindelzelliger Pseudotumor
• Differenzialdiagnostisch kommen nicht-tuberkulöse Abszesse, Pilzinfektionen, Infektionen mit Bartonella henselae sowie Granulomatose mit Polyangiitis in Betracht

Die BCG-Adenitis ist eine seltene Komplikation nach Bacille-Calmette-Guérin-(BCG-)Impfung:

• Variables zytomorphologisches Bild, meist jedoch mit nekrotischem Hintergrund
• Entzündungsbild von suppurativ bis chronisch
• Vereinzelt bis mäßig zahlreiche Histiozyten
• Granulome und Riesenzellen können vorkommen

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Zytologie: 

• Feine, schlanke, säurefeste Stäbchen
• Einzeln oder in kleinen Aggregaten
• Intrazellulär in Histiozyten oder frei im Detritus. In der MGG-Färbung nicht sichtbar
• Sicherer Nachweis mittels Ziehl-Neelsen- oder Fluoreszenzfärbung
• Bakterienzahl variabel, bei nichttuberkulösen Mykobakterien oft gering
• Normalerweise erkennt man epitheloide histiozytäre Zellen auf charakteristisch nekrotisch schmierigem Hintergrund, manchmal sieht man auch mehrkernige histiozytäre Riesenzellen
• Bei immunsupprimierten Patienten zeigt sich unter Umständen nicht die typische Zytomorphologie einer verkäsenden granulomatösen Entzündung, sondern vielmehr eine eitrig-nekrotische Entzündung, ein mykobakterieller Spindelzell-Pseudotumor oder auch ein ausschließlich aus Nekrose bestehendes Präparat (1)

Histologie: 

• In der HE-Färbung meist nicht oder nur kaum erkennbar
• In der Ziehl-Neelsen- oder Auramin-Färbung rot bzw. fluoreszierend nachweisbar, intrazellulär in Makrophagen oder extrazellulär im nekrotischen Detritus lokalisiert
• Häufig Assoziation mit granulomatöser Entzündung, Epitheloidzellgranulomen und Riesenzellen vom Langhans-Typ, teils mit zentraler Nekrose
• Positivität der Spezialfärbungen PAS und/oder Grocott weisen auf eine nicht tuberkulöse Mykobakterieninfektion hin

Umgebungsreaktion:

• Schmieriger Detritus mit zerfallenden Granulozyten, bei Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien teils fehlend
• Reichlich Granulozyten
• Epitheloidzellgruppen sowie Riesenzellen vom Langhans-Typ
• Umgebungsreaktion mit alveolären Zellen mit elongierten Kernen. Teilweise reichlich, zum Teil reaktiv veränderte lymphatische Zellen als Hinweis auf einen Lymphknoteneinbruch
• Reaktive Veränderungen des respiratorischen Epithels mit Becherzellvermehrung sowie Rund- und plattenepithelialen Metaplasien

Klinik

Die Primärtuberkulose durch Mycobacterium tuberculosis verläuft meist selbstlimitierend und betrifft überwiegend die Unter- oder Mittellappen der Lunge. Radiologisch zeigt sich ein pulmonales Infiltrat, häufig begleitet von einer hilären Lymphadenopathie. Bei eingeschränkter Immunabwehr kann es zu einer progredienten Primärtuberkulose mit hämatogener Generalisation kommen.

Die BCG-Adenitis muss von Mycobacterium tuberculosis und anderen virulenten mykobakteriellen Infektionen abgegrenzt werden. Bei BCG-Adenitis ist der Säugling in der Regel klinisch wohlauf und altersentsprechend entwickelt. Im Gegensatz zur Tuberkulose ist meist nur ein einzelner Lymphknoten betroffen, typischerweise axillär ipsilateral zur Impfstelle am Arm; eine Beteiligung ipsilateraler zervikaler Lymphknoten ist ebenfalls beschrieben. Säurefestfärbungen können sowohl bei BCG-Adenitis als auch bei Tuberkulose positiv sein. Kultur und PCR können zwischen impfstoffassoziiertem Mycobacterium bovis BCG und Mycobacterium tuberculosis unterscheiden.

Die postprimäre Tuberkulose entsteht entweder durch endogene Reaktivierung persistierender Mykobakterien oder durch exogene Reinfektion und manifestiert sich Monate bis Jahre nach der Erstinfektion. Etwa 90 % der postprimären Fälle resultieren aus hämatogener Aussaat und sind typischerweise in den apikalen Lungenabschnitten lokalisiert, wobei auch extrapulmonale Manifestationen möglich sind. Das klinische Bild ist stadienabhängig und reicht von asymptomatischen Verläufen bis zu subfebrilen Temperaturen, Gewichtsverlust und Nachtschweiß. Im Röntgen-Thorax finden sich meist unscharf begrenzte Infiltrate, hiläre Lymphadenopathie sowie gegebenenfalls Kavernen. Verkalkungen, Fibrosen und Kavernen entsprechen posttuberkulösen Residualveränderungen.

Die miliäre Tuberkulose stellt eine seltene Verlaufsform dar und ist durch hohes Fieber gekennzeichnet; bei Beteiligung der Meningen können meningeale Zeichen auftreten. Radiologisch zeigt sich ein disseminiertes, fein-noduläres Muster. Eine besondere Verlaufsform ist das Tuberkulom, das entweder als Residuum einer Primärtuberkulose oder als Folge eines appositionellen Wachstums disseminierter Herde interpretiert wird. Bildgebend imponiert typischerweise eine rundliche, scharf begrenzte Läsion.

Infektionen mit nicht tuberkulösen Mykobakterien (MOTT) können ebenfalls relevante Erkrankungen verursachen, darunter pulmonale Infektionen, Lymphadenitiden sowie Infektionen der Haut, der Weichteile und der Gelenke.

FNA aus Lymphknoten oder anderen Lokalisationen ermöglicht eine kosteneffektive und zuverlässige Diagnose mykobakterieller Infektionen, insbesondere bei ergänzendem Einsatz zusätzlicher Untersuchungen wie Ziehl-Neelsen-Färbung, Kultur und NAAT.

 

Weiterführende Diagnostik

Kultur (verlängerte Inkubation) PCR einschließlich NAAT, Line-Probe-Assays, MALDI-TOF / 16S-rRNA, Resistenztestung, Röntgen / CT

Zusatzinformationen

Die Gattung Mycobacterium (M.) umfasst Mycobacterium tuberculosis-Komplex bestehend aus M. tuberculosis, M. bovis, M. caprae, M. africanum, M. microti, M. canettii, M. pinnipedii und M. leprae. Zu den Mykobakterien zählen außerdem die als Nicht-Tuberkulöse-Mykobakterien (NTM, MOTT, z.B. M. abscessus, M. kansasii, M. xenopi, sowie dem M. avium complex) bezeichnet werden. Es erkranken vorwiegnd Patienten mit Immundefizienz (z.B. AIDS-Patienten) und Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen.

Bacille Calmette-Guérin (BCG) ist weiterhin der einzige derzeit zugelassene Impfstoff zur Prävention der Tuberkulose. Jährlich wird er bei mehr als 100 Millionen Neugeborenen angewendet. Metaanalysen zeigen, dass BCG bei Erwachsenen einen etwa 50%igen Schutz vor pulmonaler Tuberkulose bietet. Gegen schwere Verlaufsformen im Säuglingsalter, wie tuberkulöse Meningitis und disseminierte bzw. miliäre Tuberkulose, liegt die Schutzwirkung näher bei 80 %. Diese höhere Schutzwirkung gegenüber schweren kindlichen Verlaufsformen erklärt den weiterhin breiten Einsatz in Regionen mit endemischer Tuberkulose. 
Obwohl BCG im Allgemeinen als sicher gilt, handelt es sich um einen attenuierten Lebendimpfstoff. Daher besteht ein geringes, aber reales Risiko für Nebenwirkungen. Diese reichen von milden lokalisierten Reaktionen bis hin zu seltenen, aber schweren Fällen disseminierter Infektion.
Das therapeutische Vorgehen ist nicht einheitlich und wird kontrovers diskutiert. Die meisten Fälle einer BCG-Adenitis bilden sich innerhalb weniger Monate ohne antimikrobielle Therapie zurück. Dennoch werden manche Säuglinge mit einem einzelnen Antituberkulotikum behandelt, andere mit einer Kombination mehrerer Antituberkulotika.